Страховка при производственной травме

Содержание

Страховой случай при травме на производстве | Страховая жадина

Страховка при производственной травме

Работаем
по всей России

За 2018 год мы взыскали более 18 450 000 руб., помогли 246 людям.

Средняя выплата — 75 000 руб.

Юридический бутик «Страховая-Жадина» — это зарегистрированный товарный знак.

Ирина Кузнецова
Адвокат. Руководитель
бутика «Страховая-Жадина»

К сожалению, травмы на производстве не так уж и редки. Получившему их работнику положена денежная компенсация в виде страховой выплаты. В данной статье будем разбираться, как ее получить.

Любой работник, осуществляющий деятельность на производстве и трудоустроенный официально, застрахован по программе обязательного социального страхования. Работодатель производит отчисления в страховой фонд. И при наступлении страхового случая трудящемуся положена денежная выплата.

Так что же попадает под данное определение?

Четкая расшифровка этого термина приведена в специальном законе, регулирующем правоотношения в области социального страхования на производстве. Он гласит, что страховым случаем считается такое повреждение здоровья или смерть, когда:

  • наступление такого факта действительно установлено и подтверждено;
  • повреждение здоровья (смерть) стало следствием произошедшего несчастного случая, связанного с работой пострадавшего (его функциональными обязанностями).

Другими словами, страховой случай на производстве – это определенное событие, которое произошло на работе. И его итогом является увечье, травма, иное нарушение здоровья работника.

Отметив следующие важные характерные черты, которые присущи страховому случаю на производстве:

  • травму работник может получить как на самом рабочем месте или на территории производства, так и за их пределами, но только если такое местонахождение все равно было связано с исполнением рабочих обязанностей (например, работник передвигался на автомобиле по служебной необходимости);
  • полученные им травмы и увечья непосредственно связаны с исполняемыми работником трудовыми обязанностями;
  • пострадавший трудоустроен официально (работал по трудовому договору);
  • работодатель отчислял за него страховые взносы в специальный фонд.

Кроме того, к страховому случаю приравниваются, в том числе, и заболевания, которые считаются профессиональными.

В свою очередь, к таковым относятся любые расстройства функционирования организма работника, которые случились на фоне и за время трудовой деятельности человека.

При этом полученное работником заболевание должно быть острым либо хроническим, в результате которого он стал неработоспособен (временно или постоянно). Также должно быть установлено, что к болезни привело именно вредное воздействие условий и факторов производства.

Как уже отмечалось выше, чтобы травмы, полученные на производстве, были признаны именно страховым случаем, их необходимо должным образом подтвердить. Другими словами – зафиксировать документально.

Как правильно оформить травму на производстве? Сразу после наступления несчастного случая на работе, получившему травму работнику (или его коллегам) необходимо:

Это может быть «скорая помощь» или медик из медпункта, имеющегося прямо на предприятии. Второй вариант наиболее предпочтителен именно с точки зрения фиксации полученных травм, а не оказания медпомощи.

Самостоятельно обратиться за медпомощью в медучреждение.

Так нужно поступить, когда травма получена за пределами рабочего места или вызвать врача непосредственно на него невозможно – (например, прийти в травмпункт).

Проследить, чтобы врач зафиксировал все повреждения

с которыми обратился (поступил) пострадавший.

Обратить внимание врача на то, чтобы он со слов пострадавшего или сопровождающих его лиц зафиксировал (хотя бы кратко) обстоятельства получения трав.

Как правило, в медицинских документах для записи этой информации есть специальные графы.

Пригласить на место произошедшего

непосредственного руководителя пострадавшего.

Проследить, чтобы о случившемся был составлен специальный акт. Позаботиться о том, чтобы при фиксации травмы, полученной на производстве, присутствовали свидетели.

Хорошо, если это будут не только работники-коллеги, но и посторонние, незаинтересованные и не подверженные влиянию работодателя лица.

Главное правило: фиксировать травму нужно безотлагательно и желательно прямо на месте ее получения.

Обратим внимание на следующий важный момент: страхователем по закону считается не работник, а его работодатель.  Вот почему именно на нем лежат обязанности по:

  • сбору необходимых медицинских документов;
  • уведомлению страховой компании о том, что с работником произошел страховой случай;
  • выплате денежных компенсации по страховым случаям.

А потому, как только пострадавшим увечья зафиксированы, ему нужно:

  • Обратиться к работодателю с письменной просьбой о том, чтобы случившееся с ним признали производственной травмой.
  • Дождаться результатов внутреннего расследования несчастного случая.
  • Получить от работодателя выплату по страховке травмы на производстве.

Иногда работодатель отказывается признавать случившееся производственной травмой. Как следствие, полученные работником увечья не будут считаться страховым случаем, и выплату он не получит.

В таком случае работнику нужно пожаловаться в трудовую инспекцию. Через обращение в этот уполномоченный орган можно добиться признания травмы производственной. И, соответственно, получения страховой выплаты. Если жалоба не поможет, тогда придется отстаивать свои права уже в судебном порядке.

В выплатах может отказать и страховщик – Фонд социального страхования. Причины могут быть разными. Например, непредоставление работодателем полного пакета необходимых для выплат документов. А потому пострадавшему для начала нужно узнать, почему в выплатах ему отказано. И лишь после выяснения причин отказа предпринимать определенные действия.

Наиболее действенным и распространенным способом обжалования отказа в страховой выплате является обращение  в суд. Получившему отказ работнику нужно:
Определиться, кто будет ответчиком.

То есть нужно сначала понять, по чьей вине пострадавший не получил деньги: работодателя или страхового фонда. Разобраться в этом не так-то просто, а потому лучше обратиться за помощью в этом вопросе к юристу. Если неправильно определить ответчика, суд откажет в принятии иска.

Составить исковое заявление.

При этом не стоит забывать, что если в качестве ответчика выступает работодатель, то фонд обязательно указывается в заявлении в качестве третьего лица. Без его участия разбирательство не будет полным.

и прилагаемыми к нему документами в суд.

В суде придется подтверждать и обосновывать

что случившееся с работником действительно подходит под установленные законом параметры страхового случая на производстве. Кроме того, нередко приходится бороться еще и за размер страховой выплаты.

Травм и увечий на производстве нужно стараться избегать. Но если уж они случились, необходимо добиваться положенной за потерянное здоровье денежной компенсации. Путь этот непростой, но юридическая помощь по страховым спорам значительно облегчит его.

Источник: https://strah-zhadina.ru/blog/strakhovoy-sluchay-pri-travme-na-proizvodstve/

Как получить страховку после травмы: порядок, помощь адвоката

Страховка при производственной травме

   Выплата страховки, в связи с травмой — решаемая проблема. Для получения страховых выплат по травматизму изначально должен быть оформлен договор страхования именно на случай получения травм, т.е. страховым случаем в договоре должен быть указан – несчастный случай, который привел к получению травмы, или просто получение травмы.

ВНИМАНИЕ: наш страховой юрист поможет получить страховку после травмы: профессионально, на выгодных условиях и в срок. Звоните уже сегодня!

Как получить страховку после травмы?

   При наступлении страхового случая – травмы, необходимо собрать документы и предоставить их в страховую, при условии, что лицо само себя застраховало или своих работников, оформив договор личного страхования; либо если лицо работает на производстве по трудовому договору, то в этом случае работодатель обязан производить отчисления в ФСС по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве, страховые выплаты в этом случае производит ФСС и документы подаются в указанный орган.

   Законодательством установлены отдельные категории граждан, для которых предусмотрено обязательное страхование от несчастных случаев, к таким относятся, например, военнослужащие.

   Также страховку можно получить, если была застрахована гражданская ответственность лица, например, перевозчика.

  1. При наступлении несчастного случая на производстве должен быть оформлен акт о несчастном случае, проведена проверка, результаты которой должны быть оформлены документально.
  2. Для получения страховых выплат необходимо изначально зафиксировать факт получения травмы, для этого следует обратиться за медпомощью.
  3. Далее подготавливается заявление в страховую компанию, чтобы была произведена страховая выплата, и прикладываются документы, подтверждающие наступление страхового случая, в том числе, содержащие информацию об обстоятельствах получения травмы.  
  4. Страховая обязана рассмотреть заявление и произвести страховую выплату либо отказать.

ВНИМАНИЕ: страховщику необходимо сообщить о наступлении страхового случая в установленный договором срок. Согласно ФЗ № 125 от 24.07.1998, посвященному страхованию от несчастных случаев на производстве, страхователь обязан сообщить страховщику о наступлении страхового случая в течение суток со дня, когда такой страховой случай наступил.

Сроки выплаты страховки от несчастного случая

   При наступлении страхового случая на производстве страховая выплата должна быть произведена застрахованному лицу не позднее 1 месяца после того, как такая выплата была назначена. Решение о назначении страховой выплаты или об отказе должно быть принято страховщиком не позднее 10 дней со дня, когда поступило заявление.

   В договорах добровольного страхования, отдельных законах могут быть указаны иные сроки по принятию решений по заявлениям и выплате страховок.

Какие документы для получения страховки по травме?

   Чтобы получить выплаты при травме, в страховую следует направить нижеуказанные документы. Приведенный перечень является общим, т.е. предоставление отдельных документов в данном перечне зависит от обстоятельств, например, если лицо работает по трудовому договору, то, скорее всего, у него нет гражданско-правового договора.

Итак, документы при выплате по страхованию от травм и несчастных случаев:

  • заявление на страховую выплату;
  • документ, удостоверяющий личность;
  • полис страхования;
  • акт о несчастном случае на производстве;
  • заключение врача;
  • заключение государственного инспектора труда по несчастному случаю;
  • решение суда, которым установлен факт несчастного случая на производстве;
  • трудовая книжка;
  • гражданско-правовой договор;
  • справка о заработке застрахованного;
  • справка об установлении инвалидности;
  • протокол ГИБДД при ДТП.

   Всегда можно уточнить у страховщика, какие документы ему необходимо предоставить. Также при страховании отдельных категорий граждан следует смотреть специальные законы.

Сумма страховой выплаты при переломе

   Указать конкретную сумму страховой выплаты при переломе затруднительно, поскольку все зависит от того, когда, где и в результате чего был получен перелом, было ли лицо трудоустроено и где, или у пострадавшего был заключен договор личного страхования у определенного страховщика, какие условия прописаны в договоре и в правилах страхования.

   Размер страховки зависит также от вида перелома, например, согласно Постановлению Правительства РФ от 15.11.2012 № 1164 при переломе грудины потерпевшего, размер возмещения составит 7% от страховой суммы.

Претензия на отказ в выплате страховки по травме

   При отказе страховщика выплатить страховку, в связи с полученной травмой застрахованным лицом, для начала необходимо изучить основания для отказа. После этого можно в телефонном разговоре задать уточняющие вопросы и оформить в адрес страховщика письменную претензию, изложив все свои доводы.

Претензия оформляется в свободной форме, в ней должно содержаться:

  • наименование страховщика, его адрес;
  • данные застрахованного лица;
  • в тексте претензии необходимо изложить обстоятельства наступления страхового случая, какие действия были выполнены застрахованным лицом при обращении к страховщику, почему отказ страховщика является незаконным;
  • в конце ставится дата, подпись и расшифровка подписи.

ПОЛЕЗНО: смотрите еще советы и предложение по составлению претензии со стороны нашего адвоката по страховке по ссылке

Суд со страховой о выплате возмещения при травме

   Если страховая отказалась выплачивать возмещение при травме, тогда единственным способом взыскать с нее деньги является обращение в суд.

   В суде пострадавшее лицо должно будет доказать, что страховая обязана выплатить возмещение, поскольку полученная травма относится к страховому случаю; страховой случай наступил в период действия договора страхования и т.д. Также истец должен будет представить суду доказательства, что со своей стороны им были выполнены все условия для получения страховки, а именно, было подано заявление и приложены все необходимые документы.

   Страховщики будут отстаивать свою точку зрения, представлять свои аргументы, поэтому нелишним будет иметь на суде в качестве представителя юриста или адвоката.

   Суд будет проходить по общим правилам, установленным процессуальным законодательством, т.е. будут устанавливаться личности участников, разъясняться их права, участвующие лица смогут заявлять ходатайства, давать пояснения, задавать вопросы друг другу и т.п.

   Если Вы или Ваши близкие получили травму, а страховка не выплачивается, не знаете, как действовать в подобных ситуациях, обратитесь к нашим адвокатам, которые проанализируют Вашу ситуацию и помогут в решении возникших трудностей.

© адвокат, управляющий партнер АБ “Кацайлиди и партнеры”

А.В. Кацайлиди

Источник: https://katsaylidi.ru/blog/poryadok-vyplaty-strahovki-posle-travmy/

������ ���������������� ������������������ ������ �������������������� ������������ ���� ������������������������

Страховка при производственной травме

���������� �������������� ���������������� ��������������������, ������������������������ �� �������������������� �������������������� �������������� ���� ������������������������?

1) �������������� ���� ������������������ ������������������������������������ �������������������������� ���� �������� ������������ ���� �������������������������� ������ �������������������� ������������ ������������������������ – �� �������������� 100% �������������� ����������������, ���� ���� ���������� 273 080 ������. – �� 2016 �������� �� 284 000 ������������ – �� 2017 ��������.

�������������� �������������������������� ���� ���������� ������������ ��������������������������.

2) ���������������������������� �� ���������������������� ������������������ ��������������:

������������������, ��������, ���������������� �������������������� ������, ���� �������������� �������������������������������� ��������������������������������;

����������, �������������� ���������� ���� ������������������ ���������� �������������� (�������������������������������� ������������������, ��������, ����������������), �������� �� �������������������� ���������������������� ������������ ���������������� ��������.

������������ ���������������������������� �������������� �������������� ���� �������������� ������������ ��������������������������������, �������������������������� ������, ���� ���� ���������� ����������, ������������������������ �� �������������� ������ ����.

�� 2016 �������� ������ 88 787,6 ������.; �� 2017-�� – 92 339,1 ������.

�� �������������� ���������������� ������������ �� ������������������������ �������������������� ������������ �������������� ������������������������ �� ������������ ���������������� �������������������������� �� ���������������� �� ����������������.

�� ������������ ������������ ������������������������������ ������������ ���������������������������� �������������� �������������������� 1 ������ ������������ (���������� �������������� ���� �������� �������������������� ��������������).

���������������������� �������������� �������������������������� ������������������ �� �������������� ���������� �������������� �������������� ������������ ���� �������������������������������� ��������������������������������.

�������������� ����������, �������������� ���������� ���� ���� ������������������, ������������������������:

���������� – ���� ���������������������� 18 ������;

���������������� ���� ���������� ���������� – ���� ������������������ ���������������� ������������������, ���� ���� ���������� ������ ���� 23 ������;

����������������, ������������������ 55 ������, �� ����������������, ������������������ 60 ������, – ��������������������;

������������������ – ���� �������� ������������������������;

�������������������������� ���������� ����������, ���������������� ������������ ���� ������������ �������������������� ����������������, – ���� �������������������� ���������������������� 14 ������ �������� ������������������ ������������������ ���� ����������������.

������ �������������������� ������������ ���������������������� ��������������?

– ������������ ���������������������� �������������� ������������������ ������������������������ ������ �������� ������ ���������������� ������������������ ������������������ (�� ������������ ���������������� �������������������������� �� ���������������� �� ����������������) ���� ������������������ ���������� �������������������� �������������� 12 ��������������, ���������������������� �� ������������������������ ���� ���������������� ������������ �������������������������������� ��������������������������������.

������������ ���������������������� �������������� ���������� (��������������������) ���������������������� ������������ ���� ���������������������������� ���������������� ������������������ ���� �������������� ����������, ������������������������ ���� �������� ������������ �� ���� ���������������������������� ������, �������������������� ���� ������ ������������������, ���� ���� �������������� ���������� ���� ������������������ ������������������ ������������. ������ ���������������������� �������������� ���������������������� ������������ �������������� ��������, ���������������� ���� ������ ����������, ���������� ������������ ������������ �������������� ���� ���������� ���������� ������.

���������� ���� �������� ���������������� ������������ ������������?

– ���������� ����������: �������� ������ �������������������������� ���������������������� ������������ ���������� ����������������������, ������ �������������������� ������������ ������������������ ���� ������������ ���������������������������� ������������������, ������������ ���������������������� �������������� ���������������������� ������������������������������ �������������� �������� ������������������������������, ���� ���� ���������� ������ ���� 25%.

���������������������� �� ���������������������� ���������������������� ������������������ �������������� �� �������������������� ���������������������� ���� ����������������, ���� ���������������������� �������������� ������������������ �������������� ������������ ��������������������������������, ������������������ ���������� ������, �������������� ���������� ���� ������������������ ������������, �� ���������� �������������� �������������������� �������������� ���� �������������� ���������������� ���������������� �������������� ������ ���� ���� ������������ ������.

���������� ������������������������ ���������� ���������� ����������������?

– ������������������������ ������������ ���������������������� ������������������ �������������� ������������������������������ �������������� �� �������������� ������ ���� ���� ������������ ������. �� 2016 �������� – 68 270,0 ����������; �� 2017 �������� – 71 000,0 ����������.

������������

������������������������ ���������������������������� �� ������, ���������� �������������������� �������������� ���� ������������������������ �������� ������ ���������� ������������. ������-���� ������������������ ������ ���������� ������������ ����������.

���� �������������� ���� ������������ ���������������� ������������.

���������������� ������������ ����������, ������ �������� ���� �������������������� �� ������������������ ������������������������, ���� ���������������� ���������� ���� �������������������� ������������������.

���������� ���������������� ����������������?

1 “������ ������������������ �� ������������������ ���������� ������ ���� ���� �������������� ����������”.

������������������ “������������������” ������������������, ������ ������������, ��������������������, ����������������, �� ������������������ ��������������, �� ������������ �������������������������������� ���� ������������.

������ ������������: ��������������, ���������������������� �������������������������� ���� ���������������� ��������. �� ���������� �������������� ���������������������� ������������������ ����������������.

���������������� ���������������� ������������ ���������� ���������������� �� ����������������������, �������� �������������������� ������������ ������������������:

�� �������������� ���������������� �������������� ���� �������������������� ������������������������ �������� �� �������� ���������� �������������������� ������������ (����������������, �� ������������������������), �� ������ ���������� ���� ���������� �������������������������� ������������������;

���������� �������������� �� ���������� ������������������ ������������, �������� ���������������� ���������������� �������������������������������� ������������, ����������������, �������������� ������������ ������ ������������ �������������� ����������;

�������� ������������ ���������������������� �� ���������������� ������ ���������������������� ��������.

2 “���� ������������ ���� ������������ – ���� ������������������”

���� ���������� �������� ���������������� ������������ (����. 227) �������������������� ������������, ���������� ������������ ���� ������������ ���� ������������ �������������������� ��������������������������������:

�������� ���������������� �������� �� ���������� ������������ ���� �������������������������������� �������������������� (����������������, ������������������ ������ ���������������� ��������������) �������� ���� ������������ ��������, ���������� �������������������������� �������������� �������������������� ������������������������������ �� �������������������������� ������ �������� �������������������������� �� ���������������� ����������������;

������ �������������������� �� ���������� ������������������ ������������������������ �� ��������������, ���� ���������� ������������������ �������������� ���� ������������������������ ������ ������������������ ��������������������, �� ���������� ���� ������������ �� ���������� �������������������� ������������ (���� ������������������ ������������������������) �� ��������������, �� ������ ���������� ������������;

������ �������������������� ���� ������������������������ ���������������� �� ���������������� ���������������� ���� ���������� �������������������������� ������������.

3 “������ ��������������”

������������ �������������������������������� ������������ ���������������� “��������������������������” ������ ���������������������� ����������������, ���� ������������������ �� ��������������.

����������������, �������������� ������������������ �� �������������� ���� ��������������, �� ������ �������������������� ����������������������, ������ ���� ������������ ��������, ������������������������������ ���� ������������ �� ������������.

���������������������� ���� ���������� ��������������, ���������������������� ����������������������������, ������������������ ������������������ ������������ ������������������������, �������� “��������” ���� ��������, ���� ����������.

������ ���������� ���������������� �� �������������������� ������������������������������ ������������.

���� �������� ���������������� ���������������� ����������������, ���������� ���������� ���������������� ������������������, �������� �������������������� ���� �������������� �� ���������������� ����������������������.

�������� ������ ������������������, ���������� ���������� ���������� ������������������������������ ������������������. �������������� �������� ���� ���� ���������������� �� �������������������� ������������������������, ���������� ���������� ���������������������������������������� �� ������������������������������ �������������������������������� �� ������.

���������������������� ����/���������� ������������������/���������� ����������������

�������������� “����”

  • ���������� ���������������������������� �������������� �������������������� �������� ���������������������� ����������������������
  • �������������� ������������������ ���� �������������������� ���� ���� ���������������������������� ������ ������������������������ ������������������������;
  • ���������������������� ������������������������ �� ������������������;
  • ������������������������ ����������������;
  • ���������������������� �������� ���� ��������������������, �� ������ ���������� �������������� ������ ����������;
  • ������������������������ �� ������������ ���������������� �� ��������������;
  • ���������������������� �������������������� ������������������������ �� ���� ������������;
  • ���������������������� ���������������������� ������ �������������� ���������������������� ������������������ �� �������������������� �������������������������������� �� ����������������, ���� �������������� �� ���������������������� ������������, �� ���������� ������������ ��������������;
  • ������������ ������������������ �� (������ ��������������������������) ������������������������������ ������ ��������������, �� ������ ���������� �� ������������������, ������������������ ����������������������������, �������� ���������������������� ���� ���������������������� ������������������ �� �������������������������� ������������������������, �������������������� ������;
  • �������������������������������� ���������������� �� ������������������ ������������������������������ ���������������������������������� ����������������������.

����������! ������������ ���������������������������� ���������������� ������������������������, �������� ������������������������������ �������� ������������ ���������������� �� ������������������ ������������������������.

������������������ �������������� �� ������������ ���������������������������� ���������������� ���������������������� �� ������������������������ ������ ���� ���� ������������������ ������������������ ��������������������������, ������ ���������������������������� ������ (�� ������������ ������������ ������������������) ��������, ���������������� ���������� ���� ������������������ ������������������ ������������.

������������������������ ���� �������������������� ���������������� �� ������ ����.

Источник: https://rg.ru/2016/04/14/kak-poluchit-strahovku-pri-neschastnom-sluchae-na-proizvodstve.html

Если человек получил травму, как получить страховку?

Страховка при производственной травме

Многие услуги в области медицинского страхования дают возможность предупредить внеплановые расходы, связанные с несчастным случаем. Различные телесные повреждения встречаются достаточно часто.

Полис помогает предупредить последствия несчастного случая. И, если клиент страховой компании получил ущерб здоровью, он должен знать какие документы нужны для получения страховки после травмы.

Особенности полиса защиты здоровья от несчастного случая

Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят.

Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты – страхованию жизни.

Несчастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.

Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:

  • костные переломы;
  • ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи;
  • повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
  • отморожения и ожоги;
  • оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.

Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы выплаты по договору.

Виды

Страхование разделяется на два основных вида:

  1. Обязательное. Закон предполагает обязательное страхование от несчастных случаев для конкретных категорий граждан: военных, сотрудников суда, правоохранительных органов и МЧС. Оно вступает в силу при полной или временной утрате трудоспособности.
  2. Добровольное. Данный вид позволяет страхователю при заключении договора самому выбирать риски, от рисков наступления которых он хочет застраховаться.

Обязательное социальное страхование определенных категорий граждан регулируется Законом РФ №4015-1.

Добровольное страхование имеет две формы: коллективную (групповую) и индивидуальную.

Коллективное страхование обеспечивает работодатель своим сотрудникам.

Индивидуальное же предполагает заключение договора отдельным лицом и внесение им взносов самостоятельно, как правило, оно страхует на случай травмы в быту.

Распространен также вид индивидуального страхования от несчастных случаев для лиц, выезжающих за место постоянного проживания.

Когда можно забрать деньги?

При наступлении страхового случая требуется его документальная фиксация. Нужно предусмотреть заранее что будет являться неопровержимым доказательством получения травмы.

Необязательно, но желательно подготовить фото или видео с места событий.

Главными документами, подтверждающими ущерб здоровью, станут медицинские справки.

Хорошо, если пострадавший или люди из его окружения – коллеги, родственники – сделают звонок в страховую компанию сразу после происшествия.

Так можно получить от оператора исчерпывающий перечень подтверждающих документов в конкретном случае. А также это послужит положительным фактором при решении вопроса выплат.

Заявление в письменном виде и другие документы нужно предъявить в разумные сроки, предусмотренные договором. Согласно статье 961 ГК РФ, срок должен быть установлен не менее 30 дней.

После того как страховая компания получила и рассмотрела все документы и факты по делу, у нее есть 14 дней для принятия решения относительно выплат.

Страховая компания письменно уведомляет страхователя о решении. Дополнительно страховщик может отправить уведомление по смс или на электронную почту.

Если ответ положительный, сумма выплаты перечисляется на счет, указанный клиентом при оформлении в течении недели.

Если страхователем выступал работодатель при коллективном виде, выплату страховая компания направит на счет компании. В свою очередь организация передаст ее работнику.

В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от существенности вреда здоровью и периода действия листа нетрудоспособности.

Таблица размера страховых выплат считается существенным условием договора. При травме большей тяжести выплата будет выше. При несущественном вреде здоровью выплата может быть меньше.

Размер страховой выплаты рассчитывается индивидуально и утверждается страховой компанией перед подписанием договора с клиентом.

Как вы относитесь к выплатам по страхованию от травм при несчастном случае?

  • Считаю, страхование пустой тратой денег, потому что выплату получить очень сложно. 70%, 129129 70%129 – 70% из всех
  • Полагаю, страхование является выгодным вложением, ведь можно получить “кругленькую” сумму. 18%, 34 голоса34 голоса 18%34 голоса – 18% из всех
  • Уверен, что только мошенники не получают выплаты. 12%, 22 голоса22 голоса 12%22 голоса – 12% из всех

Необходимые справки

Перечень документов, которые нужно подать страховщику после травмы не обширен:

  • документ, удостоверяющий личность;
  • заявление о наступлении страхового случая;
  • копию договора или полиса;
  • медицинское подтверждение полученной травмы.

Медицинское подтверждение полученной травмы – это документ, выданный врачом лицензированной или государственной поликлиники, содержащий точную диагностику полученной травмы.

Это может быть как справка от врача, так и больничный лист, выписка из травмпункта или из медицинской карты больного, первичное рентгеновское обследование и другие.

В зависимости от обстоятельств происшествия могут потребоваться дополнительные документы.

К примеру, если травма является результатом ДТП, может потребоваться копия протокола об административном правонарушении или постановления о причастности участников аварии, иные справки из ГИБДД.

Если несчастный случай наступил в результате противоправных действий третьих лиц, например, при нападении, может потребоваться справка от участкового.

Если несчастный случай наступил на рабочем месте, кадровые службы должны составить акт, подтверждающий это событие.

При сборе и подготовке справок и необходимых документов для подтверждения наступления несчастного случая, нужно руководствоваться принципом разумности.

Подтверждения лучше собрать по всем аспектам произошедшего события, доказательства должны подтверждать факт, причины и обстоятельства.

Желательно, исходить из интересов страховщика, которого собранные доводы в виде документов и доказательств должны убедить и не оставить сомнений в действительности произошедшего.

Выплата

Размер выплат зачастую порождают споры между страховщиком и страхователем. Виной тому витиеватая структура договора.

Первое, что нужно сразу уяснить – размер максимальной выплаты определен договором. То есть если сумма необходимого лечения превысит максимальный лимит, то выплачена будет полная страховая сумма.

Например, максимальная страховая сумма по договору равна 300 000 руб. Но на лечение при получении травмы, застрахованный потратил больше, пусть 400 000 руб. В этом случае вернут только 300 тыс руб.

Второе, выплата по каждому виду травмы определена в процентном отношении к максимальной страховой выплате.

Это значит, что при получении перелома ноги выплата может быть, например, до 40% от страховой суммы. А при переломе руки только 20%.

Следовательно, даже если страховая сумма указана в договоре, как, например, 300 000 руб., при переломе ноги застрахованный получит только 40% этой суммы – 120 000 руб.

Причем 120 тыс. руб. – это максимальная выплата для этой конкретной травме. Переломы бывают разной сложности. И этот факт тоже имеет влияние на размер компенсации.

Третье, если страховой случай имеет отношение к нескольким статьям, выплата по ним суммируется. Однако, и в этом она не должна быть больше общей установленной суммы.

Это значит, что при переломе обеих ног и обеих рук (чего не сделаешь ради красочного примера), пострадавший получит не 120 + 120 + 60 + 60 = 360 тыс. руб. А только 300 тысяч, потому что это максимальная страховая выплата.

Какие события не будут оплачены?

Нужно учесть, что независимо от тяжести травма не будет оплачена, если она произошла при таких обстоятельствах:

  • совершение противоправных действий;
  • нахождение под влиянием алкоголя или наркотических веществ;
  • умышленное причинение себе вреда;
  • при ДТП, если страхователь был его виновником (если иное не предусмотрено договором).

Не подлежат оплате и повреждения повторного характера, к примеру, неоднократные переломы костей, что при первом возникновении не попадали в срок действия контракта, вывихи полученных ранее травм.

Полный перечень оснований для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены в статьях: 961, 963 и 964 ГК РФ.

При получении отказа или несогласии с суммой возмещения застрахованное лицо может отправить претензию или обратиться в суд.

Что делать при отказе?

Основания для отказа принято условно разделять на две группы: законные и незаконные.

К законным причинам отказа относятся следующие:

  1. Несоответствие страхового случая условиям договора.
  2. Умышленное предоставление неправильной информации (подлог документов или применение фальшивых).
  3. Нарушение конкретных позиций договора (к примеру, в нем может быть указано, что компенсация не полагается за производственные травмы, которые были получены при работе сверхурочно).

Само понятие страхового риска определено в ст. 9 Закона РФ “Об организации страхового дела”.

Данная статья содержит раздел “О страховании от несчастного случая”, где определен полный перечень, определение и достаточные для доказательства документы.

Незаконные основания:

  1. Пропуск указанных по договору сроков, если на это есть уважительная причина (пребывание за рубежом, невозможность подать заявление в связи со сложностью полученной травмы).
  2. Неправильно составленное заявление о выплате (оно должно проверяться представителем страховщика вместе с документами до того как они будут приняты).
  3. Неполный пакет документов (это, почти всегда, оспоримый факт).
  4. Отсутствие диагноза в таблице выплат страхового возмещения.

При отказе страховщика в выплате страховки при получении травмы, клиент будет вынужден обратиться в суд.

При успешном исходе дела, по суду может быть присуждена не только сумма возмещения за травму, но и моральный ущерб и штраф за отказ удовлетворить требование в добровольном порядке.

Штраф предусмотрен разъяснениями Пленума ВС РФ от 28.06.2012г. №17. Штраф взыскивается в пользу истца и составляет 50% суммы иска.

Что может существенным аргументом в деле подачи искового заявления.

Обзор судебной практики

Прежде чем готовить содержание искового заявление, желательно, ознакомиться с практикой судов по вопросу выплат по страховому несчастному случаю.

Тем более, что практика в данном вопросе часто на стороне клиента – страхователя.

Решение № 1

Ознакомиться с Решением суда ►►

Истец обратился в суд с иском к ООО СК Росгосстрах- жизнь, так как страховщик отказал ему в выплате страхового возмещения.

Отказ был по причине не обнаружения ими на рентгеновском снимке признаков повреждения не наблюдается.

Однако, суд встал на сторону истца и обязал страховую компанию произвести выплату в размере 100 000 руб.

Решение № 2

Истец обратился с иском к ООО ВТБ Страхование, так как страховщик отказал ему в выплате по причине, что установленный диагноз не предусмотрен таблицей выплат страхового обеспечения.

Суд удовлетворил требования истца и обязал страховую компанию выплатить 288 тыс. руб. за травму и 145 тыс. руб. в качестве штрафа за отказ в добровольном удовлетворении требований истца. Всего истец получил 454 тыс. руб. за перелом ключицы.

Ознакомится с Решением суда ►►

Если информация в статье оказалась полезной для вас, предлагаем поделиться этой записью в соц сетях.

Источник: https://strahovoi.expert/lichnoe-strahovanie/neschastnyj-sluchaj/poluchit-dengi-pri-travme.html

Получили травму на работе – обращайтесь за выплатами

Страховка при производственной травме

Пошаговая инструкция пострадавшим от несчастных случаев на производстве: что делать, чтобы получить страховые выплаты, и что учесть, чтобы их размер не был уменьшен

Работник, получивший производственную травму, может рассчитывать на выплаты от Фонда социального страхования. Предлагаю рассмотреть алгоритм: что делать работнику, если с ним произошел несчастный случай на производстве и он хотел бы получить выплаты в счет возмещения вреда здоровью.

Производственной травмой является любое телесное повреждение, полученное на рабочем месте при исполнении трудовых обязанностей. Даже если работник выполнял не свои обязанности либо вышел за пределы своих, получение травмы будет отнесено к несчастному случаю на производстве.

Другое дело, если работник находился на рабочем месте во время обеденного перерыва, отпуска, в свое нерабочее время и т.п. В такой ситуации будет трудно доказать, что полученное повреждение связано с несчастным случаем на производстве.

После несчастного случая работнику следует обратиться за медицинской помощью в ближайший травматологический пункт. Это требуется для установления тяжести нанесенного здоровью вреда. Именно от этого будет зависеть состав комиссии по расследованию несчастного случая. При обращении нужно обязательно указать, что травма получена на производстве.

Российское трудовое законодательство предусматривает, что если с работником произошел несчастный случай на производстве, то работодатель независимо от тяжести последствий для здоровья пострадавшего обязан зафиксировать этот факт, создать и организовать работу комиссии по расследованию причин несчастного случая.

Для этого работнику не надо писать письменных заявлений или извещений. Достаточно устно сообщить о случившемся руководителю или ответственному за организацию безопасных условий труда на предприятии.

Понятно, что если последствия для здоровья оказались тяжелыми, то даже устного сообщения не требуется, так как приезд врачей скорой помощи на предприятие фиксируется и сам по себе свидетельствует о получении травмы на производстве. 

Такое случается, в том числе при желании руководства сокрыть случаи травматизма на предприятии. Если работодатель не собрал комиссию, о данном факте можно сообщить в Государственную инспекцию труда по своему региону. Бездействие работодателя является административным правонарушением, и он может быть привлечен к административной ответственности.

Обращение в инспекцию можно написать в свободной форме: указать дату и описать обстоятельства травмирования, сообщить, что работодатель не предпринимает никаких действий, попросить принять меры для устранения нарушения. Приложите к обращению медицинские документы, подтверждающие получение травмы.

Я вас уверяю – после данного обращения гарантированно будет создана комиссия по расследованию причин несчастного случая.

В случае если здоровью работника причинен легкий вред, членами комиссии станут работодатель и представители трудового коллектива.

Если работник получил тяжелые травмы, то комиссию возглавляет государственный инспектор труда, но ее работу все равно обеспечивает работодатель.

В этом случае в состав комиссии входят также руководитель организации, представители трудового коллектива, специалист по охране труда, представители районной администрации и Фонда социального страхования (ФСС).

Работник на заседание комиссии приглашается, но присутствовать не обязан.

По результатам работы комиссии составляется и утверждается акт о несчастном случае на производстве, если будет сделан вывод, что травма действительно получена на рабочем месте (либо акт о несчастном случае, не связанном с производством). В акте фиксируются обстоятельства несчастного случая, устанавливаются причины произошедшего и лица, виновные в этом.

Работодатель обязан вручить заверенную копию акта в течение трех дней с момента его утверждения. Нарушение этого срока является административным правонарушением и строго контролируется Государственной инспекцией труда.

Стоит учитывать, что сам пострадавший работник может быть признан виновным в произошедшем несчастном случае, причем как частично, так и в полном объеме. Комиссия может установить грубую неосторожность в действиях работника и его вину в процентном соотношении, которая не может превышать 25%. Это повлияет впоследствии на размер ежемесячных выплат от ФСС, о которых будет рассказано ниже.

Работник вправе обжаловать акт, утвержденный комиссией, в судебном порядке. Если несчастный случай был несерьезным, акт может быть обжалован в Государственную инспекцию труда по региону. 

Подготовкой жалобы на акт о несчастном случае я крайне не рекомендую заниматься самостоятельно. Чаще работодатели составляют акты грамотно, и даже не каждый юрист сможет увидеть в них слабые места. Так что не рискуйте, доверьте дело профессиональным юристам и адвокатам. И не затягивайте: для пострадавшего работника срок на обжалование акта составляет три месяца.

Пока работает комиссия, пострадавший ходит по врачам и выполняет их указания либо находится на стационарном лечении в больнице. Таким образом копятся документы о состоянии его здоровья и последствиях травмирования.

После того как работник получит акт о несчастном случае на производстве и медицинские документы (историю болезни, карту амбулаторного больного из поликлиники, справку из травмпункта), при стойкой утрате здоровья лечащий врач поликлиники направит его в Медико-социальное экспертное бюро по своему региону. Там установят степень утраты работником здоровья в процентах. Адрес и телефон бюро можно узнать в интернете – это открытая информация. Да и врач сможет рассказать, куда обращаться.

Эксперты в бюро объяснят, какие им нужны документы для подготовки заключения. По результатам работы медицинской комиссии пострадавшему выдается на руки справка об установлении степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах – от 10 до 100% в зависимости от тяжести вреда здоровью.

Если несчастный случай был зафиксирован, работник получил на руки акт о несчастном случае на производстве и заключение медико-социальной экспертизы об установлении степени утраты профессиональной трудоспособности, он вправе рассчитывать на выплаты: 

1. Единовременная страховая выплата в счет возмещения вреда здоровью. 

Ее размер определяется исходя из степени утраты трудоспособности. С 1 февраля 2018 г. максимальный размер единовременной страховой выплаты при 100% утраты трудоспособности составляет 96 368 руб. Таким образом, при 10% утраты трудоспособности работник получит 9636 руб., при 20% – 19 272 руб. и т.д. 

Оформляется выплата Фондом социального страхования. Он же ее и выплачивает. Образец заявления о назначении выплаты и информацию о требуемых документах можно получить в отделении ФСС по своему региону.

2. Ежемесячная страховая выплата в счет возмещения вреда здоровью.

Исчисляется выплата исходя из степени утраты трудоспособности и среднего заработка работника. Выплачивается она ФСС.

Расчеты ежемесячной страховой выплаты – сложный процесс. Следует проверить расчет ФСС до подачи заявления о назначении выплаты.

Если вы согласитесь с ним, а позже обнаружите ошибку, будет уже невозможно изменить размер выплаты. Стоит внимательно отнестись к этой процедуре.

От нее зависит размер страховой выплаты, которую вы будете получать на протяжении всей жизни. Рекомендую обратиться к юристу или адвокату за консультацией.

3. Компенсация морального вреда.

Она взыскивается с работодателя через суд. Здесь также советую прибегнуть к помощи юриста или адвоката, так как работнику придется противостоять профессиональным юристам предприятия.

Источник: https://www.advgazeta.ru/ag-expert/advices/poluchili-travmu-na-rabote-obrashchaytes-za-vyplatami/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.